保险理赔立法的目的在于实现快速理赔、公正理赔。现行法律规定中,《中华人民共和国保险法(2015修正)》(下称“《保险法》”)第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定”的规定一般被解读为保险人的保险责任核定义务,即保险责任核定义务是保险人的法定义务。这不仅是基于保险理赔中保险人的优势地位的考虑,也是为了更好地实现保险的经济补偿职能。
一、保险责任核定义务的法律法规
实践中,保险人是否依法履行了保险责任核定义务主要是借助保险责任核定义务的期限规则进行判断。《保险法》及相关司法解释对保险责任核定义务的期限规则主要如下:
《保险法》第二十三条第一款
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
《保险法》第二十四条
保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)
(下称“《保险法司法解释二》”)第十五条
保险法第二十三条规定的三十日核定期间,应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的,人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起,至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。
根据上述法律法规,保险责任核定义务的期限规则主要包括核定义务的起始点、核定期限、核定期限结束后保险人履行通知义务的期限。简而言之,核定义务开始于投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日。除非合同另有约定,不论事故情形多么复杂,核定期限都限制在三十日之内。在核定期限结束之后,不论结果如何,保险人均应该在合理期限内通知被保险人或者受益人。对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
二、保险人违反保险责任核定义务在诉讼中的后果
一保险人丧失核定保险事故的权利
一般而言,对于事故原因较为复杂的保险事故,保险人往往通过事故现场勘验、委托公估机构等方式进行保险事故的核定。但在保险人怠于履行保险责任核定义务时,根据《保险法》第六十四条、第一百二十九条第一款,除保险人以外的保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员,对保险事故进行评估和鉴定。并且,相关必要的、合理的费用由保险人承担。
具体到诉讼活动中,这意味着被保险人委托的评估机构出具的评估报告将被法院认定为确定损失的依据。
中国太平洋财产保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司厦门分公司财产保险合同纠纷一案
((2020)最高法民终226号
福建省高院认为,被保险人自行委托评估公司作出的评估报告可以作为定案的依据。“在保险事故发生后,双方谈判陷入僵局的情况下,图途公司为及时施救而采取了措施,鑫八闽公司接受委托后,已无法再前往事故现场进行存货盘点或召开价格听证会。该不利的后果应当由太保厦门分公司承担。”对此,最高院持相同观点,并展开了进一步阐述。
《保险法》第二十一条
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外
第二十三条
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;……”。
据此,保险事故发生后,被保险人具有及时通知保险人的法定义务,同时保险人在知道保险事故后,亦具有及时核定损失的法定义务。……在太保厦门分公司拒绝履行法定核损义务的情况下,图途公司自行委托具有价格评估资质的鑫八闽公司对其损失进行评估并不违反法律规定。鑫八闽公司在现场查勘和市场调查基础上,依照行业规范对图途公司实际损失进行评估,其制作的《价格评估意见书》可以作为本案认定损失的依据。此外,上述保险法第二十一条规定只有在因被保险人等未及时通知保险人导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人才对无法确定的部分,不承担赔偿责任。
本案中,图途公司已经及时履行报损义务,而太保厦门分公司拒绝履行核定损失的义务,导致本案现在无法再通过其他方式确定损失,此不利后果应当由太保厦门分公司自行承担。对于图途公司厦门总部大店损失,太保厦门分公司同样没有及时履行核定损失的义务。因此,一审法院依据《价格评估意见书》确定图途公司的损失并无不当。
中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司与毛志强财产保险合同纠纷一案
(2015)粤高法民二申字第1241号
广东省高院认为,因保险人违反保险责任核定的期限规则,被保险人单方委托的评估机构的结论应作为定损依据。“收到被保险人的索赔请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,保险人应当在三十日内作出核定;保险人未能在三十日内作出核定的,应与被保险人商定合理期间,并在商定期间内作出核定,同时将核定结果及时通知被保险人。
本案中,保险事故发生后,人保广州分公司虽然到事故现场查勘、拍照,但并无及时且最终亦无在约定的最长30日期限内对车辆损失进行核查,且双方亦未能进一步商定核损的合理期间。人保广州分公司虽称毛志强故意不配合定损工作,但未能提供相应证据证实其曾通知或指引毛志强将被保险车辆送达指定的定损点进行定损,且其到现场查勘时,已拍照取证,人保广州分公司亦可依据取证照片及时作出初步核定。因此,二审法院认定毛志强单方委托独立的具备价格评估资质的广州市华盟价格事务所有限公司对涉案车辆的维修费损失进行评估合理,并无不当。因毛志强委托的上述第三方出具的评估结论已明确载明维修费损失金额,且毛志强亦提供了修理被保险车辆的增值税发票予以佐证,而人保广州分公司对第三方作出的评估结论虽有异议,但未能提供足以反驳的证据,故上述证据足以证实涉案被保险车辆的车损事实”。
二保险人丧失合理拒赔或者责任减免的抗辩
在被保险人委托的评估机构出具的评估报告被法院认定为确定损失的依据的情况下,实际上意味着保险人丧失了合理拒赔或者责任减免的抗辩。另外,在诉讼活动中,保险人超过期限出具的评估报告也无法再单独作为法院核定损失的依据。这也是保险人未依法履行保险责任核定义务需要承担的不利后果。
中华联合财产保险股份有限公司广州中心支公司、广州穗新物流有限公司财产保险合同纠纷一案
(2021)粤01民终4661号
广州市中院认为,“中华联合财保公司委托的公估公司未在合理期限内出具《公估报告》,应当由中华联合财保公司承担相应不利后果,一审法院对此认定无误;故一审法院按照《评估报告书》(法院委托的鉴定机构出具的评估报告)的意见,认定第二类受损货物的损失金额,显属正确。第二,关于第三类受损货物损失金额无法评估的处理问题。如前所述,由于中华联合财保公司委托的公估公司未在合理期限内出具《公估报告》,中华联合财保公司也未在法定期限内核定损失,导致该部分货物损失金额无法通过评估确定。在此情况下,一审法院在细致区分货物的种类和受损情况基础上,根据相关证据和社会生活经验,合理行使自由裁量权,酌定了每类货物的损失金额,本院认为并无不当。”
三保险人需赔偿损失
《保险法》第二十三条第二款
保险人未及时履行保险金支付义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
在司法实践中,法院能够认定的损失最为常见的是保险金的利息损失,其他损失比较难以被支持。
中国太平洋财产保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司厦门分公司财产保险合同纠纷一案
(2020)最高法民终226号
福建省高院认为,“但是图途公司主张太保公司及太保厦门分公司未及时履行定损核赔义务对图途公司造成的损失569677.6元,没有依据,不予支持…太保厦门分公司未在法定期间及时作出核定,应赔偿图途公司的损失。图途公司主张太保厦门分公司自2016年10月28日起按中国人民银行同期贷款利率的1.5倍支付迟延给付厦门仓的保险赔款的利息损失以及自2016年10月16日起按中国人民银行同期贷款利率的1.5倍支付迟延给付厦门总部大店的保险赔款的利息损失,予以支持。”
最高院也维持了福建省高院的判决,“本案中,因太保公司、太保厦门分公司拒绝支付保险金,图途公司无法及时取得保险金,以恢复正常生产经营。为了弥补图途公司未及时获得保险赔款的损失,一审判决根据图途公司诉请,判令太保公司、太保厦门分公司按照中国人民银行同期贷款基准利率1.5倍支付保险赔款利息并无不当。”
中国太平洋财产保险股份有限公司衢州市柯城支公司、江西樟江化工有限公司财产损失保险合同纠纷
(2019)最高法民申393号
最高院认为,保险人未履行保险责任核定义务应赔偿保险人因不能及时恢复生产经营产生的扩大损失。“太保柯城公司主张其没有违反保险义务与事实不符。根据《保险法》第二十三条,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。太保柯城公司在事故发生后履行核定、通知义务已超过三十日的期限,同时未提供证据证明其与樟江公司存在合同另有约定的情形。因此,太保柯城公司未及时依约履行保险赔付责任,违反了其应承担的保险义务。…太保柯城公司未及时依约履行保险赔付责任,可能导致樟江公司因缺少资金不能及时恢复生产经营,产生扩大损失。根据《中华人民共和国合同法》第一百一十九条第二款规定,当事人因防止损失扩大而支出的合理费用,由违约方承担。因此,太保柯城公司认为酌定扩大10%的保险责任金额没有法律依据不成立。原判决中未写明该法条确有不妥,但不影响判决结果”。
保险责任核定是在保险人控制下进行的工作,被保险人的协助虽然重要,但也仅起到辅助作用。保险人才是落实快速理赔、公正理赔的实践者。保险人不依法履行保险责任核定义务,进而拖延支付保险金或不支付保险金轻则违反诚信,重则影响被保险人、受益人的生活、生产。因此,被保险人违反保险责任核定义务将在诉讼活动中受到严格规制。
综上,保险责任核定义务是保险人的法定义务,保险人未按照法定期限履行保险责任核定义务的,在诉讼活动中可能遭受丧失核定保险事故的权利、丧失合理拒赔或者责任减免的抗辩、赔偿损失的后果。